Cartographie des risques

Cartographie des risques

Sécurisation de la transfusion d'un produit sanguin labile : de la réception à son administration dans un service de soins

La transfusion est un acte qui nécessite la collaboration de nombreux intervenants. La transfusion mérite une sécurité optimale car sa réalisation est génératrice de dangers potentiels pour le patient. Toute anomalie est rapidement médiatisée et judiciarisée dans notre société.

La traçabilité dans le domaine de la santé améliore la sécurisation des circuits. Elle permet de répondre aux plaintes des patients vis à vis des établissements de santé.

En partenariat avec l'hémovigilance et la direction des soins, la gestion des risques juge opportun d'initier une étude de risque à priori de ce processus. Le champ d'action retenu pour cette étude est circonscrit de la réception du concentré de globules rouges (CGR) dans le service de soins jusqu'à la pose du produit et le réglage du débit d'administration du produit au malade.

L'objectif de notre étude dans un établissement de santé est donc d'analyser et de cartographier les risques associés à l'acte transfusionnel de la réception jusqu'à l'administration du produit.

Un groupe de travail est constitué pour mener cette étude. Il est composé du gestionnaire de risques, du médecin hémovigilant de l'établissement (anesthésiste), et du responsable du dépôt de Produits Sanguins Labiles (PSL). Ponctuellement le groupe s'élargit à un cadre expert représentant de la direction des soins et à un représentant de la direction du système d'information. Le groupe se réunit une à deux fois par mois de septembre 2009 à octobre 2011. Pour mener à bien ses réflexions, le groupe de travail s'appuie sur plusieurs méthodes d'analyse des risques couramment mises en oeuvre dans l'industrie, l'aéronautique ou l'agroalimentaire depuis quelques années.

La méthode par une analyse préliminaire des risques (APR) (Desroches, 2006) est retenue. L'APR est une méthode analytique, inductive et semi-quantitative. Cette méthode intervient en début de conception et s'intéresse à des ensembles fonctionnels. Elle permet d'abord d'identifier les scénarios conduisant à un événement redouté, en présence de danger ou de situations dangereuses à partir de la description fonctionnelle du système. Enfin, elle permet de lister les actions de diminution de risques.